Rak dojke

U oko 80 % novih slučajeva bolest bude otkrivena u fazi ranog raka, a oko 20 % u trenutku postavljanja dijagnoze bolest već bude u uznapredovaloj fazi.

Kako ne postoji način da bolest spriječimo, jedini je cilj otkriti je u POČETNOJ fazi.

Anatomija dojke

Dojka je žlijezda koja se nalazi na zidu prsnog koša. Osim od žljezdanog tkiva građena je i od promjenjive količine masnog i vezivnog tkiva. Osnova od vezivnog tkiva odgovorna je za položaj dojke i ujedno određuje njezin oblik. Težina joj je 20-300 g. Na bradavici završavaju odvodni kanali žlijezde dojke. U pubertetu se kod djevojčica počinju razvijati mliječne žlijezde i tijekom reproduktivne dobi žene one čine veći dio tkiva dojke. Kako se s dobi smanjuje sposobnost žene da rađa a time i da doji, smanjuje se i udio žljezdanog tkiva u dojkama i ono biva zamijenjeno masnim tkivom. Bogata mreža limfnih žila dojke odvodi limfu prvenstveno prema limfnim čvorovima u pazuhu. To je razlog zbog čega se rak dojke najčešće proširi prvo u limfne čvorove u području pazuha.

Neposredni događaji koji promijene normalnu stanicu u zloćudnu nisu još potpuno razumljivi, ali su geni uključeni u stanični razvoj, rast i smrt odgovorni za taj proces promjene. U stanicama normalno postoji ravnoteža između rasta i smrti. Promjene gena koji reguliraju te procese dovode do gubitka nadzora nad staničnom diobom te dolazi do nekontroliranog umnažanja biološki promijenjenih stanica.

Svaka promjena na genima ne uzrokuje odmah nastanak raka. To je vise stupanjski proces i smatra se da je za nastanak tumora potrebno 6-7 takvih neovisnih događaja.

Čimbenici rizika

Čimbenici koji mogu dovesti do većeg broja staničnih promjena i tako i do nastanka raka su:

Promjene BRCA1 ili BRCA2 gena, također, povećavaju rizik od nastanka raka jajnika, kao i od nastanka drugih primarnih malignih tumora. Danas je dostupno genetsko testiranje s ciljem otkrivanja mutacija kod članova visokorizičnih obitelji.

Za neka stanja je dobro poznato da su povezana s povećanim rizikom od raka dojke:

Simptomi raka dojke

U slučaju postojanja presadnica (metastaza) javljaju se simptomi vezani za mjesto ili organ zahvaćen tumorom.

Svaka žena bi trebala izbjegavati stanja koja povećavaju rizik od nastanka raka dojke, a  smrtnost od raka dojke možemo smanjiti jedino redovitim PREGLEDIMA.

Najčešće dijagnostičke metode su:

• samopregled i klinički pregled (palpacija),
• mamografija,
• ultrazvuk dojki,
• citopunkcija,
• core biopsija (punkcija ‘debljom’ iglom)
• NMR (nuklearna magnetska rezonancija) nije uobičajena rutinska pretraga, ali se kod nekih vrsta tumora treba primijeniti (sumnja na multicentričnost tumora ili kod mladih žena koje imaju izrazito gusto žljezdano tkivo).

Samopregled

Nije dostatna metoda kontrole ali ga je potrebno rabiti od rane mladosti jer žena može uočiti promjenu (kvržicu) ako dobro upozna vlastito tkivo. Pregledavati se treba između 6. i 10. dana menstrualnoga ciklusa jer je tada dojka najmanje ‘čvornata’. ). Ako više ne dobivate mjesečnicu, pregled dojki nastavite provoditi i dalje isti dan svaki mjesec.

Samopregled dojki korisno je učiniti tijekom tuširanja.

Radiološki pregled (mamografija, UZV, MRI)

Mamografija je rentgenska pretraga dojki koja se koristi radi preciznijeg utvrđivanja različitih promjena u tkivu dojke te otkrivanja onih promjena koje se zbog svoje male veličine teško napipaju pri fizikalnom pregledu. Preporučuje se redovito obavljanje te pretrage i kada nema nikakvih promjena na dojkama, između 45-65 godine života, jednom svake dvije godine

Ultrazvuk dojki primjenjuje se kod mlađih žena te kao nadopuna mamografiji u slučaju sumnjivog nalaza.

CT ili MR pregledi u prvom se redu koriste za pronalaženje i praćenje metastaza raka dojke.

Laboratorijske pretrage (određuju se biološke karakteristike tumora: HER2 receptori, hormonskih receptori i potencijal tumora za širenje).

Citološka punkcija i biopsija (patohistologija)

Tkivo dojke s uočenim promjenama uzima se za patohistološku analizu kako bi se pod mikroskopom ustanovio pravi karakter promijenjenog područja tj. da li se radi o dobroćudnoj ili zloćudnoj promjeni. Tkivo se može analizirati citološki (stanice) i/ili histološki (tkivo). Za citološku analizu potrebne stanice tkiva dojke se mogu dobiti aspiracijom tankom iglom, aspiracijom bradavice i duktalnom lavažom.
Pri punkcijsko-aspiracijskoj biopsiji liječnik tankom iglom uzima uzorak iz sumnjivog područja, a ta pretraga se može napraviti i pod kontrolom ultrazvuka kada liječnik može točno ubosti i manja sumnjiva mjesta koja se ne mogu napipati rukom.

Rak dojke se konačno dijagnosticira patološkim pregledom uzorka tkiva dojke. Tkivo dojke se može dobiti iz sumnjivog područja ili iz područja identificiranog nekom radiološkom pretragom, najčešće mamografijom.

Tvorba se u potpunosti odstrani kirurški ili se tkivo dojke dobije tzv.„core“ biopsijom.

Patohistološkom dijagnozom se dobiju točni podaci o veličini i vrsti tumora i o njegovim biološkim karakteristikama. Svi ti elementi su neophodni za donošenje odluke o načinu liječenja , a neki i za prognozu same bolesti. Određivanje statusa hormonskih receptora i HER2 receptora nužno je za planiranje liječenja raka dojke.

U 66% slučajeva rak dojke hormonski je osjetljiv (reagira na hormonsku terapiju), a u 15-25% slučajeva je HER2-receptor pozitivan (bolesnik pogodan za liječenje ciljanim protutijelom – biološka terapija).

Program pregleda za rano otkrivanje raka dojke

Kad tumor otkrijemo na vrijeme (veličine do 1 cm), izlječiv je u 98 % slučajeva dok je 5 godišnje preživljenje kod uznapredovalog stadija bolesti od 35-75 %. Naravno da je za prognozu bolesti osim veličine bitna i vrsta karcinoma, stupanj njegove zloćudnosti (gradus), proširenost u pazušne limfne čvorove, hormonski status i HER-2 status. Svi navedeni parametri važni su i za vrstu liječenja nakon kirurškog zahvata.

Liječenje

Odabir načina liječenja raka dojke ovisi o stadiju bolesti (proširenost bolesti), karakteristikama tumora (patohistološki nalaz) i općem stanju bolesnice.

Proširenost raka dojke, odnosno stadij bolesti se određuje s obzirom na veličinu primarnog tumora, zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova i postojanje udaljenih metastaza.

Liječenje raka dojke može biti:

• lokalno (područje dojke i okolnog tkiva) : kirurška terapija, radioterapija (zračenje)
• sistemsko (cijeli organizam): kemoterapija, hormonska terapija, biološka i ciljana terapija Rak dojke se najčešće  liječi  različitim kombinacijama više vrsta liječenja.

Određena se liječenja provode istodobno, a neka slijedom, jedno za drugim.

Također je važno naglasiti da se plan liječenja može mijenjati, ovisno o tome koliko je uspješan. Odluku o najboljem načinu liječenja donijet će u dogovoru s bolesnicom liječnik onkolog.

Kirurško liječenje raka dojke

Cilj kirurškog liječenja je odstranjenje maligne tvorbe. Kirurškim putem je moguće izliječiti samo one bolesnice kod kojih nije došlo do širenja bolesti izvan područja dojke i regionalnih limfnih čvorova.

Dvije su glavne vrste kirurškog liječenja:

1. Lumpektomija

Poštednom operacijom dojke (lumpektomija) se uklanja tumor tj. kvržica na dojci, kao i dio zdravog tkiva koji ga okružuje (tzv. margine). Ponekad postoji potreba za dodatnom, ponovljenom operacijom kada su na mjestu s kojeg je uklonjena prva kvržica ostale tumorske stanice na rubnom području (tzv. pozitivne margine) ili vrlo blizu ruba (bliske margine).Ta je opcija prikladna za žene koje žele zadržati dojku.

2. Mastektomija

Mastektomijom se uklanja cijela dojka. Uklanja se i bradavica i područje oko bradavice (areola). Postoje tri vrste mastektomije: jednostavna ili potpuna mastektomija (uklanja se samo dojka), modificirana radikalna mastektomija (uklanjaju se dojka i limfni čvorovi ispod pazuha) i radikalna mastektomija (uklanjaju se dojka, pazušni limfni čvorovi i prsni mišić ispod dojke).

Rekonstrukcija dojke

Mnoge žene koje su se podvrgnule mastektomiji odlučuju se za rekonstrukciju dojke.

To je moguće učiniti na dva načina:

1. postavljanjem usadaka (implantata) ispunjenih tekućinom ili gelom
2. tkivom (mišićem) koje se uzima s trbuha ili leđa.

Uvijek je potrebno provjeriti stanje limfnih čvorova kako bi se utvrdilo postojanje tumorskih stanica, što znači povećani rizik od širenja tumora u druge dijelove tijela, te prema tome odabrao najprikladniji način liječenja.

Uklanja se manji broj limfnih čvorova da bi se utvrdilo postojanje tumorskih stanica. Čvorovi koji se uklanjaju pažljivo se biraju. Prvo se uklanjaju i pregledavaju limfni čvorovi čuvari (tzv.“sentinel“ limfni čvorovi) putem kojih se provodi dreniranje područja dojke zahvaćenog tumorom. Ako su u limfnom čvoru čuvaru prisutne tumorske stanice, kirurg se može odlučiti za uklanjanje dodatnih čvorova. Iz pazušnog se područja uklanjaju limfni čvorovi ako se u njima nalaze tumorske stanice.

Nuspojave uklanjanja limfnih čvorova

Neke od mogućih nuspojava uklanjanja limfnih čvorova su sljedeće:

• gubitak osjeta na operiranom području
• nelagoda u stražnjem dijelu ruke ili u pazuhu koja se može premještati niz ruku
• oticanje ruke koje može započeti nekoliko dana, mjeseci ili godina nakon operacije
• oticanje pazušnog područja koje počinje odmah nakon operacije

Oticanje ruke i pazuha može potrajati nekoliko dana, a može postati i stalan problem.

Radioterapija

Radioterapija (zračenje) je uz kirurgiju osnovni način lokalnog liječenja raka dojke. Ionizirajućim zračenjem se uništavaju tumorske stanice koje su moguće zaostale nakon odstranjenja tumora operativnim zahvatom. Provodi se pomoću linearnih akceleratora ili telekobalta. Snop zraka visoke energije se usmjerava na područje dojke, a ponekad i na obližnje limfne čvorove. Jačinu, duljinu trajanja odnosno broj postupaka zračenja određuje specijalist radioterapeut ovisno o vrsti tumora i općem stanju bolesnice (najčešće se provodi pet dana u tjednu u trajanju od otprilike šest tjedana).

Zračenje kao i druge vrste liječenja ima nuspojave. Najčešće su osjećaj umora, iritacija kože te bolnost i oticanje na području dojki i grudnog koša. Većina tih nuspojava nestaje nekoliko tjedana ili mjeseci po završetku liječenja.

Kemoterapija

Kemoterapijski lijekovi uništavaju stanice tumora, onemogućavajući njihov rast i razmnožavanje. Zato se nazivaju citostatici. Kemoterapija je sistemska terapija jer lijekovi ulaze u krvotok, putuju tijelom te uništavaju stanice raka.

Citostatici djeluju isključivo na stanice koje se dijele, a ne djeluju na stanice u fazi mirovanja. Među normalnim zdravim stanicama svega se 10 % od ukupnog broja nalazi u procesu dijeljenja. Među tumorskim stanicama 90 % stanica se dijeli, a samo je 10 % u fazi mirovanja.

Kemoterapijski lijekovi djeluju na stanice koje su u fazi diobe. Svaki citostatik djeluje na pojedinu fazu (ili više njih) u staničnom ciklusu. Kombiniranjem različitih citostatika se djeluje na više faza staničnog ciklusa i tako poboljšava protutumorski učinak. Citostatici se primjenjuju u određenim vremenskim razmacima (u tzv.ciklusima) kako bi se omogućio oporavak zdravih stanica.

Kemoterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primaju u bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće.

Ovisno o lijekovima koji se primaju, kemoterapija traje tri do šest mjeseci.

Citostatici ne djeluju samo na tumorske stanice, već i na zdrave stanice koje su u fazi dijeljenja. Zato se prilikom primjene kemoterapije javljaju nuspojave (gubitak kose, proljevi, mučnina i povraćanje, osipi, poremećaji krvi, umor i slabost).

Hormonska terapija

Hormon estrogen može pospješiti rast tumorskih stanica u nekih vrsta tumora dojke. U tom slučaju se primjenjuje hormonska terapija. Hormonska terapija podrazumijeva primjenu lijekova ili kirurški zahvat kojima se onemogućuje pritok estrogena u stanice tumora dojke.

Hormonska je terapija djelotvorna samo u slučaju tumora dojke koji sadrži receptore (prihvatna mjesta) na koje se vežu hormoni estrogen i/ili progesteron.

Hormonska terapija raka dojke je djelotvorna kod žena svih godina. (To nije isto što i hormonska nadomjesna terapija koji neke žene primaju nakon menopauze).

I u slučaju HER2-receptor negativnih zloćudnih tumora dojke raspolažemo ciljanom biološkom terapijom koja onemogućuje nastanak krvnih žila tumora. Terapija protutijelima koji onemogućuju nastanak krvnih žila djeluje tako da prekida mrežu žila koje opskrbljuju tumor hranjivim tvarima. Ako se poremeti krvožilna mrežu tumora, prekidaju se i opskrbni putevi. Tumor u nedostatku hranjivih tvari “gladuje”, prestaje rasti te se smanjuje.

Ciljano biološko liječenje

Svako liječenje, a pogotovo onkološko se pokušava provesti na način da bude što učinkovitije, što selektivnije i što je manje moguće toksično. Dobro poznavanje biologije i funkcioniranja tumorskih stanica omogućava ciljano djelovanje terapije na određena mjesta u procesu rasta, razvoja i širenja tumora. Biološka terapija znači primjenu lijekova koji mogu normalizirati, modificirati ili potpomoći biološke procese.

Biološka terapija je relativno novi, ali izrazito učinkovit način liječenja raka. Sastoji se u primjeni antitijela ili tkz. malih molekula. Biološka terapija naziva se još i ciljanom terapijom zato jer ciljano uništava tumorsku stanicu, bez negativnog utjecaja na zdrave stanice. Stoga primjena bioloških lijekova nije povezana s nuspojavama karakterističnima za primjenu kemoterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja bijelih krvnih stanica).

Neke tumorske stanice na svojoj površini izražavaju biljege koji se ponašaju kao antigeni i na koje se može ciljano djelovati monoklonskim protutijelima. Protutumorska antitijela (tkz. monoklonska antitijela) prepoznaju te molekule koje se specifično nalaze na površini tumorske stanice i vezivanjem na njih aktiviraju imunološki sustav koji tumorsku stanicu sada prepoznaje kao nametnika i uništava.
Male molekule zbog svoje veličine ulaze direktno u tumorsku stanicu gdje ometaju unutarstanične molekule koje tumorsku stanicu potiču na rast i širenje na udaljena mjesta u tijelu (metastaziranje).

U primjeni su i monoklonska antitijela koja također ciljano uništavaju tumor djelujući na proces stvaranja krvnih žila u tumoru.

Potporno liječenje

Osim liječenja usmjerenog na borbu protiv same zloćudne bolesti često je potrebno lijekovima spriječiti ili olakšati podnošenje simptoma bolesti ali i smetnji koje se javljaju uslijed primljene terapije. Potporno liječenje ublažava simptome zloćudne bolesti, ali ne utječe izravno na rast tumora ili ishod bolesti. Ono ima za cilj poboljšati opće stanje i svakodnevno funkcioniranje bolesnika.

Glavnu ulogu u borbi protiv zloćudnih bolesti ima kemoterapija. Karakteristika tumorskih stanica je da se brzo dijele. Upravo se na taj proces dijeljenja djeluje lijekovima za liječenje tumora (citostaticima). Međutim citostatici ne djeluju selektivno samo na tumorske stanice, već jednako na sve stanice u organizmu koje se brzo dijele: stanice u koštanoj srži, sluznicama i koži. Stoga su najznačajnije nuspojave kemoterapije poremećaji krvi i koštane srži, gubitak kose, osipi i upale sluznica (mučnina i povraćanje).

Djelovanje na koštanu srž je najčešća komplikacija kemoterapije. Kako iz koštane srži potječu krvne stanice tako se poremećaj odražava i u krvi smanjenjem broja krvnih stanica.

Smanjenje broja crvenih krvnih stanica (eritrocita) naziva se anemija, a manifestira se brzim umaranjem, zadihanošću pri svakom naporu, pospanošću i općim osjećajem slabosti.

U liječenju nekih vrsta tumora kod kojih je tijekom liječenja došlo do razvoja anemije mogu se koristiti lijekovi iz skupine epoetina. Epoetini su faktori rasta koji prvenstveno stimuliraju proizvodnju crvenih krvnih stanica. Odluku o primjeni takvih lijekova treba donijeti liječnik onkolog koji vodi liječenje protiv raka.

Smanjenje broja bijelih krvnih stanica (leukocita), a posebno jedne podvrste, neutrofila, često je povezano s nastankom infekcija (upala) zbog oslabljene obrambene funkcije organizma. Infekcije mogu napredovati brzo s vrućicom kao glavnim znakom bolesti. Infekcije nastale zbog takvog uzroka mogu biti i opasne po život. Ovisno o jačini nastale neutropenije, ona može biti i ograničavajući čimbenik u provođenju planiranog liječenja koji vodi prema smanjivanju doze i odgađanju kemoterapije, što se događa češće s povećanjem dobi bolesnika. Profilaktička primjena stimulirajućih faktora rasta smanjuje rizik od febrilne neutropenije i rane smrti, uključujući smrtnost uslijed infekcija, i povećava mogućnost primjene pune doze kemoterapijskih lijekova.