Rak kože

Postoje četiri vrste opasnih promjena na koži. Melanom, koji ovdje opisujemo, je najrjeđi, ali i najopasniji.

Maligni melanom

Prilikom pregleda služimo se ABCDE metodom (u engleskom originalu pojmovi počinju slovima ABCDE):

Prilikom pregleda također koristimo dermatoskopiju gdje se na povećanju mogu pratiti najsitnije promjene na madežu te se slike mogu arhivirati radi buduće usporedbe.

Boja kože, svijetla put, plave oči, izloženost UV zrakama te česte opekline od sunca u mladosti su rizični faktori za razvoj melanoma. Također ovdje spadaju i neka druga stanja kao veliki urođeni madeži ili pak sindrom displastičnih madeža.

Prognoza bolesti ovisi o debljini primarnog tumora (T klasifikacija), prisutnosti površinske ulceracije, zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova (N klasifikacija), broju mitoza na 1mm2 (patohistološki pokazatelj), prisutnosti satelitskih i in-tranzitnih čvorova (kožne ili potkožne metastaze u blizini primarne promjene) te prisutnosti udaljenih metastaza (M klasifikacija).

Klinički i patohistološki podtipovi melanoma

Razlikujemo pet osnovnih tipova melanoma: lentigo maligna (melanoma in situ), lentigo maligna melanoma, površinsko šireći melanom, nodularni melanom i akrolentiginozni melanom.

Lentigo maligna (LM)		Radi se o in situ melanomu koji je smješten u epidermisu i nije probio bazalnu membranu. Ovaj oblik melanoma najčešće se susreće kod osoba u šestom i sedmom desetljeću života, posebno u području lica.
Lentigo maligna melanom (LMM)		Karakterizira ga polagan rast i u pravilu se javlja na dijelovima kože izloženima suncu.
Površinsko šireći melanom (SSM-Superficial spreading melanoma)		To je najčešći klinički oblik melanoma i nalazimo da u oko 70% svih melanoma. Nastaje u mlađoj životnoj dobi, najčešće između 30. i 50. godine. U velikom postotku se može povezati da nastaje iz melanocitnih ili displastičnih nevusa.
Nodularni melanom (NM)		Zastupljen je u oko 15 i 30% svih melanoma. Najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi, i to najčešće na trupu, glavi i vratu. Obično vrlo rano uđe u vertikalnu fazu rasta što mu omogućava prodiranje u dublje slojeve kože i rano metastaziranje.
Akrolentiginozni melanom (ALM)		Najčešće se susreće u trećoj životnoj dobi, češće u muškaraca.

Subungvalni melanom najčešće zahvaća nožni palac te melanom koji može zahvatiti sluznicu nosne i usne šupljine, vulve i anorektalno područje su rijetki tipovi melanoma.

Određivanje stadija bolesti

Debljina primarnog tumora prije se određivala prema Clarku (I – promjena u epidermisu, II – zahvaća papilarni dermis, III – ispunjava čitav papilarni dermis, IV –zahvaća retikularni dermis, V – zahvaća subkutis) i Breslowu (I – tumor debljine do 0,75mm, II 0,76mm-1,5mm, III 1,51mm-4mm, IV >4mm), no danas se koristi TNM klasifikacija koja uz debljinu primarnog tumora u obzir uzima i ostale najvažnije prognostičke faktore kao što je pristunost ulceracije, broj mitoza.

Liječenje melanoma

Kad je u pitanju liječenje malignog melanoma najbitnije je otkriti ga na vrijeme i potom kirurški odstraniti tumor zajedno s odgovarajućom zonom zdravog tkiva oko tumora. Svaka druga terapija ove bolesti daje slabije rezultate, iako se u zadnje vrijeme pojavljuje sve više lijekova različitog i potencijalno učinkovitog djelovanja.

Kirurško liječenje

Ekscizija primarnog tumora s odgovarajućom širinom ruba danas je standardni kirurški protokol uz biopsiju limfnog čvora čuvara u određenim stadijima.

Debljina tumora (mm)	T-klasifikacija	Širina ruba ekscizije (cm)
In situ	T0	0,5 – 1,0
0 – 1	T1	1
1 – 2	T2	1-2*
2 – 4	T3	2
>4	T4	najmanje 2

Kod stadija 0 i Ia (melanoma in situ, T1a) radi se reekscizija ožiljka (ukoliko prilikom primarne ekscizije nije postignut adekvatan rub), a radiološka obrada ili kirurška biopsija regionalnih limfnih čvorova nije potrebna.

Kod tumora T1b i debljih, osim reekscizije ožiljka indicirana je i biopsija limfnog čvora čuvara (sentinel čvor) – vađenje i patohistološka analiza prvog limfnog čvora koji drenira limfu iz područja odstranjene promjene. U slučaju pozitivnog nalaza (metastaze) sentinel čvora (ili potvrđenih regionalnih metastaza preoperativnom radiološkom i citološkom obradom) indicira se disekcija kompletnih limfnih čvorova zahvaćene regije. U slučaju negativnog nalaza biopsije sentinel čvora potrebno je kontinuirano praćenje bolesnika (fizikalni pregled, uzv, rtg, laboratorijski testovi – prve tri godine svakih 3-6 mjeseci).

Kemoterapija

Kemoterapija je način liječenja raka pri kojem se koriste različiti kemijski lijekovi za ubijanje ili sprječavanje rasta tumorskih stanica. U terapiji malignog melanoma ovaj oblik liječenja već dugo je prisutan, ali je nedostatne učinkovitosti, osobito kad se primjenjuje na klasičan način. S obzirom na tu činjenicu razvili su se neki drugačiji načini primjene tih lijekova u situacijama kad je to moguće.

Naime, kad se kemoterapija uzima na usta ili u obliku injekcije ili infuzije, lijekovi ulaze u cirkulaciju i dolaze do svih tumorskih stanica ma gdje one bile u tijelu i njihova koncentracija je otprilike ujednačena u svim dijelovima tijela. Ovakav način liječenja zove se sustavna terapija, jer djeluje na tijelo u cjelini.

Kad se kemoterapija aplicira direktno npr. u moždanu tekućinu ( likvor) ili u neki drugi organ ili tjelesnu šupljinu kao što je trbušna šupljina, lijekovi dominantno djeluju u tom području. To se zove regionalna terapija.

Jedan od oblika regionalne terapije koji se koristi u terapiji malignog melanoma koji je smješten na ekstremitetima je i hipertermijska perfuzijska terapija ekstremiteta.

Ovom metodom lijek se doprema točno na mjesto gdje se javio tumorski proces na ruci ili nozi. Cirkulacija se u tom području privremeno prekida podvezivanjem krvnih žila, a lijek se u visokoj koncentraciji doprema do mjesta nastanka tumora i ubija tumorske stanice.

Način primjene kemoterapije ovisio stadiju bolesti i mjestu nastanka malignog procesa te o mogućnostima centra za liječenje. O potrebitosti kemoterapije odlučuje liječnik onkolog nakon kirurškog liječenja.

Zračenje

Radijacijska terapija koristi visokoenergetske x-zrake ili drugu vrstu zraka za ubijanje tumorskih stanica ili spriječanje njihovog rasta.

Postoje dvije temeljne vrste zračenja. Vanjsko zračenje koristi uređaje koji stvaraju ionizirajuće zračenje i koje šalju te zrake prema tumoru. Unutarnje zračenje koristi radioaktivne supstance u obliku igala, zrna, žica ili katetera koji se plasiraju direktno ili blizu tumora. Tip zračenja ovisi o tipu i stadiju tumora koji se liječi.

Kod malignog melanoma zračenje se kao metoda prvog izbora primjenjuje samo u situacijama kad nije moguće kirurško liječenje. Također se primjenjuje kao nadopuna terapije nakon uklanjanja tzv. dezmoplastičnog melanoma te u slučaju širenja melanoma u regionalne limfne čvorove.

Biološka terapija

Biološka terapija je oblik liječenja koji koristi pacijentov imunološki sustav za ubijanje stanica raka. Tvari stvorene u tijelu ili u laboratorijima koriste se za direktno ili indirektno jačanje imunološkog sustava oboljele osobe. Ovaj oblik terapije zove se i bioterapija ili imunoterapija.

Ciljana terapija

Ciljana terapija je oblik liječenja koji koristi lijekove ili supstance za identifikaciju ili napad specifičnih stanica raka bez ugrožavanja normalnih, zdravih stanica. Sljedeći tipovi ciljane terapije se koriste ili su u fazi istraživanja učinkovitosti u terapiji melanoma:

• Terapija monoklonskim protutijelima: terapijski način koji koristi protutijela stvorena u laboratoriju iz jednog tipa imunih stanica. Ta antitijela mogu identificirati tvar na stanici raka ili normalnoj stanici koja pomaže rastu te stanice. Antitijela se vežu za tu supstancu i ubijaju tumorsku stanicu, blokiraju njezin rast ili sprječavaju njeno širenje. Monoklonska protutijela daju se u infuziji. Mogu se koristiti sama ili u kombinaciji s lijekovima nosačima, toksinima ili radiokativnom tvari direktno u tumorsku stanicu. Mogu se primjenjivati i s kemoterapijom kao adjuvantna terapija. Ipilimumab je monokolonsko protutijelo koje se koristi u terapiji melanoma, a još ih se jako mnogo ispituje u tu svrhu.
• Inhibitori prijenosa signala. Ovi lijekovi blokiraju signal koji se prenosi od jedne molekule do druge unutar stanice. Blokiranje tih signala može ubiti tumorsku stanicu. Vemurafenib je inhibitor prijenosa signala koji se koristi za liječenje nekih pacijenata s uznapredovanim malignim melanomom ili za liječenje tumora koji se ne mogu kirurški ukloniti.
• Onkolitička virusna terapija: Oblik ciljne terapije koji je u fazi istraživanja u liječenju malignog melanoma. Ova terapija koristi viruse koji inficiraju i ubijaju tumorske stanice, a normalne stanice ne napadaju. Nakon ove terapije mogu se primijeniti i kemoterapija i zračenje da bi se ubilo više tumorskih stanica. Iako je bila obećavajuća ova terapija još uvijek nije pokazala zadovoljavajući učinak, odnosno učinkovitost bolju od lijekova koji se već primjenjuju u terapiji malignog melanoma.
• Inhibitori angiogeneze: Ovaj oblik terapije također se istražuje u terapiji melanoma. Inhibitori angiogeneze blokiraju rast novih krvnih žila. U liječenju raka, oni se mogu dati preventivno da bi se spriječio nastanak novih krvih žila koje su potrebne za daljnji rast raka.